机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的领域

提到本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 人工智慧泌尿控制系统 Ivor Lewis 腹音癌根治绝技的领域. 中都会国腹部缺血性外科外科杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中都会国是世界上腹音癌发病率最较低的地区之一[1]。外科动手绝技是迄今治疗腹音癌的最收纳要手段，也是多学时科综合治疗的基础[2]。传统习俗开放动手绝技创伤大，围动手绝技期肝硬化心血管疾病较低，绝技后恢复小时长[3]。近年来，音镜泌尿控制系统腹音癌根治绝技在外科逐渐得到领域。相较于传统习俗开放动手绝技，音镜腹音癌根治绝技在减小动手绝技创伤，减寡绝技后呕吐及肝硬化，缩短中风小时等不足之所在位置较强占有优势[4]。然而音镜腹音癌动手绝技转换相较复杂，学时习曲支线长[5]，尤其对于迄今国内领域最多的腹音癌两端边腹部内相符绝技（Ivor Lewis）这一动手绝技模式而言，音镜动手绝技的二维眼界、厚实刚性缓冲器械以及收纳刀只能依赖于帮手控制镜尾等显然给肺脏内大肠腹音相符及小管腹音捡拾等转换带来瓶颈[6]。

列奥纳多·达·芬奇人工智慧控制系统作为新近一代的泌尿控制系统动手绝技控制系统，较强 10～15 倍放大的建模立体绝技野、7 个自由活动度的腕以及可提较低动手绝技精确度的抖动过滤控制系统。2003 年人工智慧首次被用于腹音癌的动手绝技治疗[7]。迄今国外仍多达有寡量的人工智慧专用腹音癌根治绝技的另据[8-9]。我科自 2015 年 5 年底顺利进在行人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技，原是总结动手绝技方例及。

1 参考资料与方例

1.1 外科参考资料和分组

回顾性分析苏州交通大学时医学时院附属瑞金医院腹部外科 2015 年 5 年底至 2018 年 4 年底在行列奥纳多·达·芬奇人工智慧专用 Ivor Lewis 腹音癌根治绝技较低血压的外科参考资料。纳入标准：（1）所有较低血压绝技前多达在行大肠镜及流在行病学时检验出院为腹音中都会下段恶性；（2）绝技前外科分阶段审核病灶全域外科动手绝技可实际上缝合，cT3~4 和/或 N+较低血压在较低血压及亲友知情达成协议前提下在行新近专用治疗；（3）所有较低血压及亲友绝技前多达被告知人工智慧动手绝技解决方案结构上及费并达成协议给予动手绝技。考虑标准：（1）绝技前检验审核发挥作用较低危动手绝技风险或无例环境温度动手绝技者；（2）既往因大肠良恶性病变在行大肠大部缝合绝技及右腹部动手绝技史较低血压；（3）绝技前检验考虑腿部腹音移出。

根据以上纳入及考虑标准，共约 70 亦然较低血压纳入研究课题，其中都会男 54 亦然、女 16 亦然，平多达年龄（62.0±7.6）岁。中都会腹部段腹音 29 亦然，下腹部段 41 亦然。2 亦然 cT3N2 较低血压达成协议并给予新近专用放化疗后再次审核分阶段，降期至 ycT2N0~1，最终给予动手绝技治疗。40 亦然较低血压引入大肠腹音腹部内相符缓冲器相符绝技，30 亦然较低血压引入大肠腹音双层手艺相符。较低血压外科参考资料见注记 1。

1.2 动手绝技方例

所有动手绝技多达由同一动手绝技他的团队在同一人工智慧动手绝技转换控制系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利完成。动手绝技由喉部和臀部转换两部分顺利完成。

喉部转换：较低血压给予脊柱吸入复合，双音口部插管双肺支架，取膀胱截石位，尾较低脚低。喉部侧边引入五小孔例（示意图 1a）。疣小孔下蚀 2 cm 重复用于气腹针，设立人工气腹，依靠至 12～15 mm Hg 后重复用于 12 mm trocar 要用通过观察小孔；30 度镜尾遮掩下右方、右腋战场褶弓下 2 cm 较低度分别重复用于 8 mm trocar 作为 1、3 号机器肩部转换小孔，右锁骨中都会支线疣小孔上 1 cm 较低度重复用于 8 mm trocar 作为 2 号机器肩部转换小孔；右方锁骨中都会支线疣小孔上 1 cm 较低度重复用于 12 mm trocar 作为专用转换小孔。人工智慧转换肩部自尾侧进入经动手绝技床正上方连接起来，1 号肩部连接起来超声刀，2 号肩部连接起来双极电凝钳，3 号肩部连接起来 CADIERE 钳。帮手站在较低血压两腿之间专用动手绝技，经专用小孔顺利进在行牵拉、钳夹、吸引和转换平在行切开缓冲器等转换。喉部转换首先以荷包支线和 Hem-o-lock V 型液压肾脏，打开小网膜，沿肝大肠韧带侧缝合小网膜一直贲门右方边，将大肠向右方上方驳回，沿肝总横膈膜、大肠右方横膈膜及脾横膈膜非常简单捡拾腹音，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用于音内切开伸长缓冲器离断大肠右方血管。可溶大肠后壁上及大肠底，显露出脾脏，所在位置理大肠短血管。沿距大肠网膜血管弓 2 cm 所在位置打开大网膜，向尾侧接通大肠回肠韧带、大肠网膜右方血管一直已所在位置理大肠短血管所在位置挺进，并此后可溶至贲门右方侧，打开两端脾肌脚，可溶腹音下段，与右方边肺脏相通。实际上可溶大肠之后，沿大肠小弯侧用切开伸长缓冲器制作网状大肠至大肠底，网状大肠宽度约 4 cm。腹音贲门残端与网状大肠用缝支线固定。腹音下段纱带固定并送入右方边肺脏。距屈氏韧带 30 cm 所在位置要用空肠穿刺造瘘。

肺脏转换：较低血压取右方侧卧位，弯曲 45 度，右方侧单肺支架。臀部侧边引入六小孔例 (示意图 1b)：右腋战场第 5 褶间重复用于 12 mm trocar 作为通过观察小孔，设立人工气腹部，依靠 8 mm Hg，第 3 褶间腋战场、第 7 褶间腋后支线分作 8 褶间肩胛支线分别重复用于 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机器肩部转换小孔；第 6、第 8 褶腋战场重复用于 12 mm trocar 作专用转换小孔。机器肩部自背侧进入，1 号肩部连接起来电钩或马里兰钳，2 号肩部、3 号肩部及专用小孔连接起来装置与喉部转换类似。帮手站在较低血压腹侧专用动手绝技。打开上小管血管壁上，捡拾右喉返国脊髓边上腹音及睾丸。分离并用于切开伸长缓冲器接通奇脊柱弓。向下可溶腹音，捡拾隆突下、泌尿收纳支口部地志腹音边上腹音。与喉部贯通，牵拉纱条液压腹音，捡拾右方喉返国脊髓边上腹音，更好可溶腹音至腹部顶。消化道重建根据相符方例的不同总称相符缓冲器例和手艺相符例。相符缓冲器相符模式（示意图 2）：距突起 5 cm 所在位置以电剪离断近端腹音。将第 7 褶间专用小孔扩大至 3 cm，重复用于侧边保护套，取出标本，送绝技中都会冰冻流在行病学时检验切蚀情况。腹音近端重复用于相符缓冲器白石钉座，机器肩部专用下要用荷包撕裂固定白石钉座。上提网状大肠并从前壁上打开，帮手从专用小孔重复用于网状相符缓冲器，从网状大肠前壁上重复用于并经后壁上引向，在帮手及机器肩部适时下对合相符缓冲器及白石钉座，在行腹音近端与大肠后壁上端侧相符，平在行切开伸长缓冲器封闭网状大肠残端。手艺相符模式（示意图 3）：引入人工智慧专用腹音大肠双层手艺相符。首先在突起 5 cm 所在位置用于平在行切开封闭缓冲器接通伸长近端腹音，移除标本。以 3–0 倒刺支线将腹音后壁上肌层与大肠后壁上浆肌层年中撕裂，用于电剪将腹音残端剪断，同时打开大肠后壁上，用于 3–0 薇乔支线将腹音后壁上水肿层与大肠后壁上水肿层间断撕裂，顺利完成相符；大后壁上双层相符。用于 3–0 倒刺支线分两层分别年中撕裂大肠和腹音水肿层和浆肌层，双层相符前壁上，相符；大以大网膜覆盖。肺脏冲洗并更好解毒后，撤到机器肩部。肺脏重复用于 28# 肺脏引流管一根自专用小孔引向，相符；大边上重复用于 10# Jackson-Pratt 管自 3 号肩部 trocar 小孔引向。

1.3 围绝技期通过观察测试方例

（1） 围绝技期短期外科：动手绝技小时、绝技中都会出血量、中都会转开腹部开腹比率、绝技后院中及 30 d 内出生率、肝硬化心血管疾病、绝技后中风小时。绝技后肝硬化有多达相符；大瘘、肺部肝硬化、缺血性肝硬化、喉返国心律不整、乳糜腹部以及侧边病毒感染等。（2）学时测试方例：标本较小、R0 缝合率、总腹音及臀部、喉部和泌尿喉返国脊髓边上腹音捡拾多达、流在行病学时分阶段（引入第8版 UICC-AJCC 腹音癌分阶段指南[10]）。

2 结果

2.1 围绝技期短期外科

70 亦然较低血压多达顺利顺利完成人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技，平多达动手绝技小时（308.7±60.6）min，平多达出血量（190.0±95.1）ml。共约 2 亦然较低血压臀部动手绝技中都会转开放（1 亦然绝技中都会恶性心房颤动；另 1 亦然肺脏不堪重负粘连）。全组无院中及绝技后 30 d 死亡病亦然。24 亦然（34.3%）较低血压愈演愈烈绝技后肝硬化，其中都会相符；大瘘 6 亦然（8.6%），肺部肝硬化 7 亦然（10.0%），喉返国心律不整 6 亦然（8.6%），乳糜腹部 1 亦然（1.4%），缺血性肝硬化 5 亦然（7.1%），侧边病毒感染 1 亦然（1.4%）。绝技后中都会位中风小时 9.0（IQR，5.0）d；见注记 2。

2.2 学时测试方例

绝技后流在行病学时提示 70 亦然较低血压中都会 67 亦然（95.7%）为鳞状细胞癌（鳞癌），另外有 2 亦然（2.9%）腺鳞癌，1 亦然（1.4%）鳞癌常为脊髓内分泌成分。平多达较小为（3.2±1.5） cm，所有动手绝技多达为 R0 缝合。2 亦然绝技前给予新近专用放化疗较低血压，其中都会 1 亦然绝技后流在行病学时实际上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 亦然绝技后流在行病学时分阶段为 ypT2N1。绝技后流在行病学时 0 期 4 亦然，Ⅰ期 15 亦然，Ⅱ期 28 亦然，Ⅲ期 21 亦然及Ⅳ期 2 亦然。总腹音捡拾多达为（19.3±8.7）枚，其中都会喉部（8.9±6.6）枚，臀部（10.1±5.6）枚，右方喉返国脊髓边上腹音平多达捡拾（1.5±2.2）枚，右喉返国脊髓边上腹音平多达捡拾（1.4±1.6）枚（注记 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次另据了列奥纳多·达·芬奇人工智慧在腹音癌动手绝技中都会的领域以来，国外收纳要顺利进在行了有多达腹音癌三侧边腿部相符绝技（McKeown[11-12]）、经腹音裂小孔腹音缝合绝技[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种人工智慧专用腹音癌动手绝技模式，且另据多见前两种绝技式。人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技因只能顺利进在行腹部内大肠腹音相符等相较复杂转换，迄今顺利进在行较寡。经腹音裂小孔腹音癌缝合绝技转换相较容易，但发挥作用小管腹音捡拾不彻底等显然[17]。而 McKeown 绝技与 Ivor Lewis 绝技相比，绝技中都会喉返国心律不整及绝技后相符；大瘘心血管疾病更较低[18-19]。我科于 2015 年 5 年底起，在熟练顺利完成音镜腹音癌 Ivor Lewis 绝技基础上顺利进在行列奥纳多·达·芬奇人工智慧专用腹音癌 Ivor Lewis 绝技。

腹部腹音镜协同腹音癌根治绝技领域较年前，迄今外科领域较为开花结果。Noble 等[20]另据了 53 亦然全音镜腹音癌 Ivor Lewis 绝技的全面性研究课题，收纳要绝技后肝硬化心血管疾病为 24.5%，相符；大瘘心血管疾病 9%。我中都会心图注记显示[21]，29 亦然全音镜腹音癌 Ivor Lewis 绝技的病亦然中都会，肝硬化心血管疾病为 12.2%，相符；大瘘心血管疾病为 3.4%。与全音镜腹音癌 Ivor Lewis 绝技相比，人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技尚未广泛顺利进在行，迄今多达寡量研究课题对两者围绝技期顺利进在行了对比。Park 等[22]研究课题报告了 62 亦然人工智慧专用腹音癌根治绝技（6 亦然 Ivor Lewis 和 56 亦然 McKeown）及 43 亦然音镜专用腹音癌根治绝技（8 亦然 Ivor Lewis 和 35 亦然 McKeown）的对比研究课题，两种动手绝技模式在动手绝技小时，肝硬化心血管疾病等不足之所在位置多达无显着差异。

迄今关于人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技腹部内相符方例有多种，各种相符方例的仍存争议。Hodari 等[15]研究课题报告了 54 亦然引入后壁上相符缓冲器相符+前壁上手艺相符模式顺利进在行消化道重建的病亦然，平多达动手绝技小时 362 min，相符；大瘘心血管疾病为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次另据了人工智慧专用腹部内网状相符缓冲器相符技绝技，绝技后收纳要肝硬化心血管疾病 24%，相符；大瘘心血管疾病为 14%。其他的团队最近另据了 100 亦然用于此项技绝技顺利完成的人工智慧专用 Ivor Lewis 动手绝技，该项另据是截至迄今最大病亦然的另据，结果显示平多达动手绝技小时由 447 min 缩短至 357 min，相符；大瘘心血管疾病也减小至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次另据了 16 亦然引入双层手艺相符技绝技的人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技，中都会位动手绝技小时 6.1 h，总肝硬化心血管疾病多达 6.3%，并且无相符；大瘘愈演愈烈。

我科在人工智慧腹音癌动手绝技顺利进在行初期，借鉴音镜动手绝技腹部内相符经验[20]，这两项用于相符缓冲器相符技绝技。在人工智慧专用相符的步骤中都会只能帮手调整相符缓冲器角度以及把持牵拉网状大肠的方向与力度，与收纳刀医生驾驭机器肩部都由适时顺利完成相符缓冲器对合，对帮手适时决定较较低。此外因机器肩部遮挡及在狭小的肺脏建模空间内转换，增加了相符的难度。在逐步顺利进在行多种人工智慧臀部动手绝技有多达腹音癌根治绝技、肺叶缝合绝技、肺段缝合绝技及复杂肺袖状缝合等动手绝技步骤中都会，我们发原是人工智慧动手绝技控制系统在深部狭小周边顺利进在行撕裂、垂下及各种精细转换时较强占有优势，并造就了大量的经验。我们从第 37 亦然 Ivor Lewis 动手绝技开始顺利进在行人工智慧双层手艺相符绝技，并借助于相符技绝技，用于倒刺支线年中撕裂等技绝技，在确保相符缺点的同时缩短相符小时，夺得了满意的缺点。

腹音捡拾与腹音癌预后密切相关，是腹音癌根治绝技中都会另一关键步骤[25]。喉返国脊髓边上腹音是腹音鳞癌最常见的移出周边[26]。传统习俗音镜腹音癌根治绝技在捡拾上小管腹音步骤中都会，厚实刚性缓冲器械因受狭窄褶间隙等冲击活动度极小，增加了转换难度。另外还受到二维动手绝技眼界及依赖于帮手扶镜等冲击。人工智慧控制系统的多角度腕机器肩部以及过滤抖动等结构上使得小管腹音捡拾较强占有优势。Park 等[22]顺利进在行的研究课题显示，列奥纳多·达·芬奇腹音癌根治绝技在腹音捡拾不足之所在位置尤其是对于上小管周边优于传统习俗肺脏镜动手绝技。最近，Chao 等[27]同样另据了与传统习俗音镜动手绝技相比较人工智慧腹音癌根治绝技右方喉返国脊髓边上腹音捡拾为多达更多。苏州腹部科医院何韵诗等[28]顺利进在行的一项人工智慧对比腹部腹音镜协同腹音癌根治绝技，结果同样显示人工智慧动手绝技在泌尿喉返国脊髓边上腹音捡拾不足之所在位置更有占有优势。我们本次的研究课题结果也显示人工智慧腹音癌 Ivor Lewis 可捡拾足够为多达的小管及泌尿喉返国脊髓边上腹音。

本项研究课题另据了人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技的两种腹部内相符方例及短期外科。研究课题尚存一定的显然。第一，本研究课题统称回顾性性质，且入组为多达极小，不考虑发挥作用一定的偏倚。第二，由于迄今列奥纳多·达·芬奇人工智慧动手绝技费较较低，本研究课题中都会纳入的取向多达为了解并达成协议全面实施人工智慧动手绝技较低血压，也意味著导致一定偏倚。此外，因随访小时较短，曾一度生存情况尚未在本研究课题中都会另据。我科迄今正在顺利进在行一项关于人工智慧专用 Ivor Lewis 短期外科及曾一度死亡率的全面性外科研究课题（NCT03140189），都会在将来获取证据等级更较低的外科图注记。

综上所述，人工智慧专用 Ivor Lewis 绝技安全、可在行并可超越根治的缺点，获得满意的外科。